MaisOpinião - Luiz Miguel Santiago

As queixas de dor articular são um dos principais motivos de consulta em Medicina Geral e Familiar (MGF) (1), sendo a patologia osteoarticular degenerativa, ou inflamatória, cada vez mais frequente não só pela maior longevidade da população como pelos diferentes hábitos alimentares e mesmo pela valorização da qualidade de vida.

Segundo dados de autor e de acordo com a classificação ICPC2, as queixas do aparelho músculo-esquelético são o terceiro motivo mais referenciado a investigador como motivo de consulta (13,5%) logo atrás de queixas gerais e inespecíficas (16,7%) e das queixas relativas ao capítulo “Endócrino, metabólico e nutricional” (14,6%). No mesmo estudo, a valorização pelos médicos dos motivos de consulta, em classificação, revela que as queixas do aparelho músculo-esquelético estão em quinto lugar representando 9,9% dos registos.

Sendo a queixa frequente, aparece a necessidade de os médicos darem resposta adequada.

A terapêutica da dor é feita com recurso a princípios farmacológicos que são capazes de atuar em pelo menos um dos pontos fulcrais para que haja a sensação: a cascata inflamatória da dor ou a alteração da função de perceção da dor.(2)

Em “The Open Rheumatology Journal, 2012, 6, 6-20” surge o artigo “Efficacy of Etoricoxibe, Celecoxibe, Lumiracoxibe, Non-selective NSAIDs and acetaminofeno in Osteoarthritis: A mixed treatment comparison” da autoria de Stam WB, Jansen JP e Taylor SD.

Quando analiso artigos começo sempre pelas questões éticas como por exemplo as dos conflitos de interesses que, claramente, estão declarados para este caso.

Continuo pelos objectivos: Neste caso a comparação da eficácia (estudo experimental) de Etoricoxibe, Celecoxibe, Lumiracoxibe, Anti-inflamatórios não esteróides não específicos como o Naproxeno, o Ibuprofeno e o Diclofenac e do acetaminofeno (paracetamol) na “Osteoarthritis”.

Depois detenho-me nas questões metodológicas:

A que patologia se estão a referir os autores? Neste caso a tradução para o português do termo “Osteoarthritis” dá-nos uma ideia pouco clara pois ficamos sem saber se estamos a estudar situações fundamentalmente mecânicas (a osteoartrose) ou sobretudo inflamatórias (a osteoartrite) ou mesmo mistas;

E quais os pontos fulcrais de avaliação:

Neste estudo foram avaliados em “outcome” ou seja “consequência pela intervenção medicamentosa” a alteração em relação às queixas iniciais da dor (pela escala visual analógica da dor), do funcionamento físico, pelo instrumento WOMAC e da “avaliação global do estado de doença pelo paciente”.

E as doses têm comparabilidade com o que na prática os médicos prescrevem? Neste caso parece que sim, apesar de muitos terem muito respeito por estas doses, ao serem comparadas doses de acetaminofeno de 4000 mg/dia, diclofenac de 150 mg/dia, naproxeno de 1000 mg/dia, ibuprofeno de 2400 mg/dia, dexibuprofeno de 800mg/dia, celecoxib de 100, 200 or 400 mg/dia, etoricoxibe de 30 mg/dia e 60 mg/dia e ainda lumiracoxibe hoje já retirado do mercado português.

E em que ambiente foram feitos os trabalhos em comparação? RCTs (Ensaio Clínico Aleatorizado) que permitem verificar eficácia e para tal fim feitos em pacientes selecionados em função de critérios de inclusão muito bem definidos, assim permitindo em comparação quer com placebo quer com outros medicamentos e saber do resultado na pergunta em investigação. E neste caso temos as respostas a todos os nossos pontos de dúvidas. Mesmo as doses estão lá bem exaradas nos quadros. Mas provavelmente não temos os nossos doentes…

Como foi feita a colheita de dados e qual a sua proveniência? Neste caso estamos perante um estudo que compara resultados de trabalhos que estudaram queixas dolorosas no joelho ou na anca como articulações primariamente afetadas ou mais afetadas. Os trabalhos tiveram de ser publicados em Inglês e foram encontrados numa revisão feita em poderosas bases de dados. Foram adicionados relatos de ensaios de desenvolvimento de estudo do etoricoxibe.

Os resultados apresentados em quadros mostram uma abundante quantidade de resultados que são de relativamente fácil leitura. Ressaltam dados interessantes:

O estudo mais longo tem uma duração de 13 semanas.

Todos os medicamentos demonstram melhoria nos parâmetros em estudo exceto o acetaminofeno (paracetamol), quando comparados com o placebo ou com comparador ativo, um dos outros anti-inflamatórios em estudo. E ficamos na dúvida sobre a patologia pois para a inflamação claramente este medicamento não tem indicação.

O estudo não nos mostra se há resultados com diferença significativa. Mas diz-nos que todos os anti-inflamatórios têm eficácia.

Na comparação com o etoricoxibe há a ressaltar ser este melhor na dose de 30 mg que o celecoxibe em 100mg/dia e obviamente com o paracetamol.

Em conclusão os autores referem que é provável que o etoricoxibe resulte em maiores melhorias na dor e no funcionamento físico que os restantes.

Partindo assim desta conclusão dos autores e para curtos períodos de utilização, fica-nos a importância de:

Bem conhecer as normas aplicáveis em Portugal (a norma da DGS 03/2011),

Bem conhecer a farmacologia destes medicamentos e a este propósito o Prontuário Terapêutico é uma boa fonte de informação (2),

Bem perceber o perfil de acontecimentos que podem ocorrer pela utilização quer de AINEs quer de coxibes que terão como principal problema adverso a retenção hídrica com consequente agravamento de patologia cardiovascular de sobrecarga e de bem saber que as doses, a posologia e o tempo de utilização devem ser pensadas em função do doente concreto que está à nossa frente e que não estará exatamente nos critérios de inclusão dos Ensaios Clínicos Aleatorizados (receber o medicamento sem custos, ter consultas específicas às quais não pode faltar, não poder tomar outros medicamentos de que os médicos não sabem e saber que está num ensaio clinico para o qual teve de assinar um consentimento informado por escrito). E ainda saber que a responsabilidade da prescrição é do médico.

Os médicos valorizam estes medicamentos, mesmo que possa haver contra-indicações ao seu uso em 87,1% dos casos (3) e em particular os coxibes que aparentemente são mais usados em idosos (4).

 E a sua valorização é suficiente para que de Janeiro de 2012 a Janeiro de 2013 e após duas sessões para apresentação de resultados e das Normas da DGS num Centro de Saúde no Centro de Portugal e segundo dados de autor, a proporção de idosos medicados com coxibes e em especial de etoricoxibe, tenha subido de 17,7% para 22,7% com uma dinâmica de crescimento de +28,2 quando se esperava uma redução de 20 pontos.

1 - Barreiro D, Santiago LM. Motivos de consulta em Medicina Geral e Familiar no distrito de Coimbra no ano de 2010. Rev Port Med Geral Fam 2013;29:236-43.

2 – Infarmed. Prontuário Terapêutico. Disponível em URL http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/PRONTUARIO [acedido em 8 de Novembro de 2014, ver pg 385].

3 - Santiago LM, Carvalho RM Prescrição de AINEs em Idosos nos Cuidados de saúde Primários. Patient Care 2013: 68-74).

4 - Santiago LM, Marques M. Non-steroidal anti-inflammatory drug prescriptions in the ambulatory of general practice in the centre of Portugal. Acta Reumatol Port. 2007 Jul-Sep;32(3):263-9.

Por Luiz Miguel Santiago

MD, Médico de Família na USF Topázio; PhD, FCS da Universidade da Beira Interior